Kategorija

Popularni Postovi

1 Giht
Bol ispod desne lopatice s leđa. Uzroci i liječenje
2 Koljena
Artroza zgloba zgloba: uzroci, simptomi, liječenje
3 Ručni zglob
Lezije ramena (M75)
Image
Glavni // Giht

Reumatoidni artritis: dijagnoza prema kriterijima


Reumatoidni artritis (RA) je sistemska bolest kod koje se u perifernim zglobovima i unutarnjim organima javlja autoimuna upala. Može biti ozbiljno i narušiti kvalitetu života osobe.

Uloga reumatoidnog artritisa u suvremenom društvu

U različitim zemljama svijeta RA je bolesno 0,5-2% odrasle populacije. Zabilježen je na svim kontinentima, u svim klimatskim zonama, kod ljudi svih rasa i nacionalnosti. To je jedna od najčešćih kroničnih i najčešćih autoimunih bolesti na našem planetu..

Bolest se javlja kod ljudi svih dobnih skupina, ali najčešće kod osoba starih 35-55 godina. Pogoršanje RA dovodi do invaliditeta, njegov teški tijek - do invaliditeta. To za sobom povlači kolosalne ekonomske gubitke. Stoga reumatoidni artritis nije samo medicinski, već i socijalni problem..

Važnost rane dijagnoze

Reumatoidni artritis ima stalno progresivan tijek. Znanstvenici su otkrili da je samo adekvatan tretman propisan u ranim fazama bolesti može usporiti..

Ako postoji klasična slika artritisa, dijagnoza nije teška. No u nedostatku kliničkih (karakteristične promjene na šaci, reumatoidni čvorovi), imunoloških (RF, ACCP u krvi), radioloških (erozija kostiju) prilično je teško dijagnosticirati bolest. Rijetki su u ranim fazama RA..

Situaciju pogoršava činjenica da reumatoidni artritis nema patognomonične simptome (tj. Svojstvene samo njemu), a njegov debi ima mnogo varijacija.

Mogući debiji reumatoidnog artritisa

  1. Tipični početak (50% slučajeva) je postupni porast boli i ukočenosti u malim zglobovima, koji traje nekoliko mjeseci.
  2. Prvo, jedan zglob dugo boli - koljeno ili rame. Tada postupak uključuje male zglobove stopala, šake.
  3. Postoji akutna bol u jednom velikom zglobu, poput septičkog ili mikrokristalnog artritisa.
  4. Palindromski reumatizam - kratkotrajni napadi boli u različitim zglobovima. Traju od nekoliko sati do nekoliko dana i završavaju potpunim oporavkom..
  5. Ponavljajuća upala sluznice burse, obično zgloba, zgloba (bursitis) ili unutarnje sluznice mišićnih tetiva (tendovaginitis).
  6. Akutna upala mnogih zglobova u starijih osoba. Jako bole, nabreknu, pokretljivost im je ograničena. Ovaj se simptomatski kompleks naziva RS3PE-sindrom (remitentni simetrični seronegativni sinovitis s "jastučastim" edemom).
  7. Generalizirana poliartralgija tipa polymyalgia rheumatica (jaka bol i ukočenost ujutro u mišićima kralježnice, vrata, ramena, stražnjice, bedara, smanjuju se tijekom dana).

Koji su dijagnostički kriteriji?

Riječ "kriterij" znači značajku na temelju koje se nešto procjenjuje u skladu sa zahtjevima.

Dijagnostički kriterij algoritam je koji omogućuje ispravnu dijagnozu

postaviti dijagnozu i razumno propisati liječenje. Predstavljaju skup simptoma, laboratorijskih i instrumentalnih podataka karakterističnih za određenu bolest..

Standardizirani kriteriji imaju visoku osjetljivost (vjerojatnost otkrivanja bolesti) i specifičnost (bez lažnih pozitivnih rezultata). Ova dva parametra mjere se u postocima..

Kako su razvijeni kriteriji za reumatoidni artritis?

Prvo ih je pripremio Američki koledž za reumatologiju (ACR) 1956. godine i u širokoj su upotrebi oko 30 godina. Od tada su se dogodile mnoge promjene u medicini, na primjer, identificirane su nove bolesti - polimijalgija reumatika, spondiloartropatije, koje su se prije smatrale vrstom RA. Bilo je potrebno uspostaviti novi okvir za dijagnozu.

Novi kriterij predstavio je isti Američki koledž (do tada je preimenovan u Udruženje - ARA) reumatologa 1987. godine. Sastojali su se od 7 znakova. Prisutnost njih 4 kod pacijenta potvrdila je dijagnozu. Ovaj se algoritam dobro pokazao i još uvijek se koristi, ali ne uključuje jedan važan imunološki pokazatelj - ADCP. U to vrijeme još nije bio otvoren.

Rad na potonjim kriterijima započeo je 2007. i trajao je 3 godine. Vodila ga je ARA u partnerstvu s Europskom antireumatskom ligom. Uz opis glavnih znakova bolesti, reumatolozi su dali i dodatne preporuke koje omogućuju potvrđivanje dijagnoze u bilo kojoj fazi..

Dijagnostički kriteriji za RA (1987)

  1. Ukočenost zglobova ujutro više od 1 sata.
  2. Artritis 3 ili više zglobova - metakarpofalangealni, interfalangealni proksimalni, lakat, gležanj, koljeno, zglob.
  3. Artritis zglobova ruku: zglob, proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni.
  4. Simetrični artritis. Upaljeni zglobovi istog imena od onih navedenih u stavku 2. na obje ruke ili noge.
  5. Reumatoidni čvorići su guste tvorbe smještene ispod kože. Obično su lokalizirani u blizini zglobova na ekstenzornim površinama udova..
  6. Reumatoidni faktor (RF) određen u krvi bilo kojom od metoda.
  7. Tipične promjene na reentgenogramu: erozija, periartikularna osteoporoza.

Dijagnoza se smatra utvrđenom ako postoje najmanje 4 od 7 znakova. U tom slučaju, simptomi navedeni u točkama 1. do 4. moraju trajati dulje od 6 tjedana.

Osjetljivost kriterija iz 1987. iznosi 91-94%, specifičnost je 89%. Zapravo, oni su opis klasične slike RA. Nedostatak ovog algoritma je što ne pomaže u dijagnosticiranju bolesti u prvim mjesecima nastanka. Posebno se vrlo rijetko rano mogu naći reumatski čvorovi i erozije kostiju..

Dijagnostički kriteriji za RA (2010)

Sadrže 4 značajke. Svatko od njih ocjenjuje se na nekoliko pozicija s određenim brojem bodova. Zatim sažima. Ako je broj bodova jednak ili veći od 6 (najviše 10), tada se dijagnoza smatra potvrđenom.

A. Klinički znakovi oštećenja zglobova

Objektivna studija uzima u obzir prisutnost sinovitisa, što se očituje oticanjem zgloba, njegovom palpacijom.

U ovom trenutku pacijent može postići 0-5 bodova:

  • 0 - zahvaćen je jedan veliki zglob;
  • 1 - zahvaćeni su od 2 do 10 velikih zglobova;
  • 2 - 1-3 su zahvaćeni mali zglobovi (veliki se ne uzimaju u obzir);
  • 3 - 4-10 malih zglobova je zahvaćeno (veliki se ne uzimaju u obzir);
  • 5 - zahvaćeno je više od 10 zglobova, od kojih je barem jedan mali.

Koji se zglobovi smatraju velikim, a koji malim? Kako bi izbjegli prijepore oko ovog pitanja, američki su ih reumatolozi podijelili u 4 kategorije:

  1. Isključujući zglobovi - I karpalno-metakarpalni, I metatarsofalangealni, distalni interfalangealni. Njihove promjene su karakteristične za osteoartritis, a ne RA. Stoga se prilikom dijagnoze potonjeg oni ne uzimaju u obzir..
  2. Veliki - kuk, lakat, gležanj, koljeno, rame.
  3. Mali - interfalangealni proksimalni, metakarpofalangealni i metatarsofalangealni (osim I), radiokarpalni.
  4. Ostali - nisu uključeni u niti jednu od prve tri skupine, ali mogu se upaliti u RA (npr. Akromio i sternoklavikularni).

B. Analize na ADCP, RF (0-3 boda):

  • 0 - negativan;
  • 2 - slabo pozitivan na ADC ili RF;
  • 3 - vrlo pozitivan za ADC ili RF.

ACCP - antitijela na citrulinirani peptid, RF - reumatoidni faktor. Smatraju se slabo pozitivnim pokazateljima koji premašuju normu ne više od tri puta, visoko pozitivnim - prelaze normu više od tri puta. Ako se RF određuje kvalitativnom metodom (rezultat je plus ili minus), tada se rezultat (+) izjednačava sa slabo pozitivnim.

C. Pokazatelji akutne faze (0-1 bodova):

  • 0 - ESR, CRP su normalni;
  • 1 - ESR, CRP povećan.

U muškaraca je normalna ESR (brzina sedimentacije eritrocita) 1-10, u žena - 2-15 mm / sat. Normalne vrijednosti CRP (C-reaktivnog proteina) su 0-5 mg / L.

D. Trajanje sinovitisa (0-1 bod):

  • 0 - manje od 6 tjedana;
  • 1 - 6 tjedana i više.

Dodatne preporuke Kriterijima iz 2010.

Označavaju 3 skupine bolesnika kojima se može dijagnosticirati reumatoidni artritis unatoč činjenici da nemaju navedene simptome. To:

  1. Osobe koje imaju erozije tipične za RA na radiogramima.
  2. Pacijenti s dugogodišnjom poviješću RA i prošlim ispunjavanjem uvjeta.
  3. Pacijenti s RA u ranoj fazi koji sve više ispunjavaju kriterije tijekom praćenja.

Algoritam iz 2010. ne zahtijeva reviziju dijagnoze kod onih osoba kojima je uspostavljena prema kriterijima iz 1987. godine, već se koristi samo za dijagnosticiranje novih slučajeva bolesti.

Diferencijalna dijagnoza u RA

Da bi postavio dijagnozu reumatoidnog artritisa, liječnik mora isključiti bolesti koje također mogu biti praćene sinovitisom. Tu spadaju, prije svega, ostale reumatske bolesti:

  • giht;
  • ankilozantni spondilitis;
  • polimijalgija reumatična;
  • sistemski eritematozni lupus;
  • Reiterov sindrom;
  • sistemska sklerodermija;
  • reumatska groznica;
  • Behcetova bolest;
  • psorijatični artritis;
  • hipertrofična osteoartropatija;
  • fibromialgija;
  • rekurentni polihondritis.

Često je uzrok upale sinovije prodor bakterija ili virusa. To se primjećuje kada:

  • bakterijski septički artritis;
  • bakterijski endokarditis;
  • virusni artritis;
  • Lajmska bolest.

Sinovitis također može biti uzrokovan:

  • sarkoidoza;
  • amiloidoza;
  • hemokromatoza;
  • obiteljska mediteranska groznica;
  • multicentrična retikulohistiocitoza;
  • paraneoplastični sindrom u malignim bolestima bilo koje geneze.

Ponekad su za pojašnjavanje etiologije sinovitisa potrebne razne laboratorijske i instrumentalne studije, konzultacije uskih stručnjaka.

Praktični značaj kriterija za dijagnozu RA je taj što vam omogućuju brzu dijagnozu i započinjanje terapije osnovnim lijekovima..

Rano korištenje osnovnih sredstava pozitivno utječe na prognozu bolesti. Kasnim liječenjem i nepovoljnim tijekom, RA dovodi do invaliditeta i smanjuje očekivano trajanje života kod žena za 3 godine, a kod muškaraca za 7 godina.

Kriteriji za klasifikaciju reumatoidnog artritisa

Kriteriji ACR iz 1958. godine univerzalno se primjenjuju oko 30 godina.

Sljedeću općeprihvaćenu verziju kriterija za RA razvio je ACR 1987. (Arnett F.C., 1988) usporednom analizom dviju skupina bolesnika (n = 262 / skupina) s RA ili s drugim reumatskim bolestima (OA, SLE, psorijatični artritis, itd.). Rezultat je trenutno dobro poznat set od 7 kriterija (tablica 7), od kojih se 4 pacijenta može klasificirati kao RA. Ti su se kriteriji nazivali klasifikacijskim kriterijima i pozvani su, uz rad sa određenim pacijentima, u kliničkim studijama i publikacijama jasno definirati skupine pacijenata (Arnett FC, 1988.) (Fauci AS, Langford CA, 2010.) (Hochberg MC, Reumatoidni artritis, 2009.) (Karateev D.E., 2011.).

Tablica 7. Kriteriji za klasifikaciju reumatoidnog artritisa, razvijen od strane ACR (1987) (prilagođeno (Karateev DE, 2011))

Opis

Jutarnja ukočenost u zglobovima ili periartikularnim područjima koja traje 1 sat do maksimalnog poboljšanja

Artritis 3 zglobna područja ili više

Oticanje mekog tkiva ili izljev (ali ne i koštane izrasline) u proksimalnom interfalangealnom, metakarpofalangealnom, zglobu, laktu, koljenu, gležnju, metatarsofalangealnim zglobovima koje je odredio liječnik

Artritis zglobova ruku

Oticanje u proksimalnom interfalangealnom, metakarpofalangealnom ili zglobu zgloba

Istodobno zahvaćanje zglobnih područja istog naziva s obje strane od onih navedenih u točki 2

Potkožni čvorovi smješteni preko koštanih izbočina, ekstenzorskih površina udova ili periartikularnih područja, kako je odredio liječnik

Pozitivan test na reumatoidni faktor u krvnom serumu (tehnika bi trebala dati pozitivan rezultat u ne više od 5% zdravih ljudi)

Erozija kostiju, značajna periartikularna osteoporoza u zahvaćenim zglobovima

Napomena - * naznačeni simptomi (kriteriji) moraju trajati dulje od 6 tjedana.

Zapravo je skup kriterija opis klasične RA slike. To je dovelo do prilično visoke specifičnosti svakog od kriterija, ali je smanjilo njihovu vrijednost za ranu dijagnozu..

Sada se smatra dobro dokazanim da kriteriji klasifikacije ACR iz 1987. nisu dovoljno učinkoviti za dijagnozu RA u prvim mjesecima nakon pojave simptoma (Harrison B.J., 1998). Ti kriteriji posebno uopće ne uzimaju u obzir heterogenost kliničke slike i nisu prikladni za uporabu u bolesnika s NDA. U kriterijima ACR iz 1987. godine, značajan dio (2 od 7 kriterija) ima simptome koji su rijetki u ranoj fazi bolesti - reumatoidni čvorovi i tipične radiološke promjene u zglobovima. Uz to, u kontekstu varijabilnosti kliničkih manifestacija ranog RA tijekom pregleda bolesnika, imunološka dijagnostika igra posebnu ulogu..

Prisutnost autoantitijela kao što je RF faktor pokazuje da RA pripada autoimunim bolestima. Uvođenje u kliničku praksu određivanja antitijela na citrulinirane peptide, posebno antitijela na ciklični citrulinirani peptid (ACCP), postalo je značajan korak naprijed u ranoj dijagnozi RA. Prisutnost ADCP-a od velike je važnosti u smislu predviđanja razvoja RA u bolesnika. Dakle, prema NIIR RAMS-u (Karateev D.E., Luchikhina E.L., 2010.) među pozitivnim za bolesnike s RF-faktorima nakon 12 mjeseci RA se razvio u 56% slučajeva, među RF-negativnim bolesnicima - u 44% razlike nepouzdan (p = 0,105), dok su se među pozitivnima na ADCP nakon 12 mjeseci RA razvili u 70%, a među negativnim na ADCP, u 30%, razlike su vrlo značajne (p 10 zglobova (najmanje 1 mali zglob)

B. Testovi za RF i ADC (0-3 boda, potreban je najmanje 1 test)

Slabo pozitivno na RF ili ADC (prelaze gornju granicu norme, ali ne više od 3 puta)

Visoko pozitivan za RF ili ADC (više od 3 puta gornja granica norme)

C. Pokazatelji akutne faze (0-1 bod, potreban je najmanje 1 test)

Normalne vrijednosti ESR i CRP

Povećana razina ESR ili CRP

D. Trajanje sinovitisa (0-1 bod)

Najnovije teme na forumu:

  • »Zbirka disertacija iz medicine s izvrsnom statistikom
  • »Najave s predavanja, seminara
  • »Stimulacijska elektroneuromiografija
  • »Novi pristup dijagnozi pretežno osjetilnih
  • »Uloga polimorfizma gena IL1&# 946; u razvoju poli

Knjige

  • Knjige
  • Farmakoterapija zasnovana na dokazima za kronične bolove u leđima
  • Ne-lijekovima (neinvazivna) terapija zasnovana na dokazima za kronične nespecifične bolove u leđima
  • Bol u zglobovima. Epidemiološke, patogenetske i terapijske osnove
  • Samokorekcija bolesti zglobova i kralježnice
    Ševcov S.A..
  • Sve o zdravlju leđa i kralježnice
    Radionova O. N.
  • Koncept
    Teryoshin A.V.
  • Laserska terapija u neurologiji
    Rassokhin V.F.
  • Što učiniti ako vas boli donji dio leđa
  • Iskustvo liječenja kralježnice u Kemerovu

Osteohondroza,
zdravlje kralježnice © 2003-2020

Sve informacije na web mjestu su samo u informativne svrhe. Ne koristite ove podatke za samoliječenje. Moguće su kontraindikacije. Svakako se posavjetujte sa svojim liječnikom.

Reumatoidni artritis: dijagnoza

Članci medicinskih stručnjaka

Trenutno se dijagnoza reumatoidnog artritisa temelji na kriterijima klasifikacije (1987).

Indikacije za savjetovanje s drugim stručnjacima

Kardiolog bi trebao konzultirati starije bolesnike, kao i prilikom utvrđivanja čimbenika rizika za razvoj kardiovaskularne patologije u bolesnika bilo koje dobi..

U slučaju interkurentnih bolesti i komplikacija bolesti ili liječenja (infekcija, dijabetes melitus, bubrežna patologija, s potrebom (biopsija itd.), Potrebno je konzultirati stručnjaka za zarazne bolesti, gnojnog kirurga, endokrinologa, nefrologa, otorinolaringologa i druge stručnjake.

Ako sumnjate na razvoj sistemskih manifestacija RA koje zahtijevaju provjeru (skleritis, neurološke manifestacije, oštećenje pluća), naznačene su konzultacije s oftalmologom, neurologom, pulmologom..

Pozvan je ortopedski kirurg da planira protetiku ili drugi kirurški tretman.

Kome se obratiti?

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis

Jutarnja ukočenost

Jutarnja ukočenost u zglobovima ili periartikularnim područjima koja traje najmanje 1 sat do maksimalnog poboljšanja (unutar 6 tjedana ili više)

Artritis tri ili više zglobnih područja

Oticanje ili izljev mekog tkiva koje je odredio liječnik (ali ne i koštane izrasline) u tri ili više područja od sljedećih 14: proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, zglob, lakat, koljeno, gležanj, metatarsofalangealni zglobovi (tijekom 6 tjedana ili više)

Artritis zglobova ruku

Oticanje u proksimalnom interfalangealnom, metakarpofalangealnom ili zglobu zgloba (tijekom 6 tjedana ili više)

Simetrični poraz

Istodobna (s obje strane) lezija istih zglobnih područja od 14 imenovanih (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, zglob, lakat, koljeno, gležanj, metatarsofalangealni zglobovi) (tijekom 6 tjedana ili više)

Reumatoidni čvorići

Potkožni čvorovi smješteni preko koštanih izbočina, ekstenzorskih površina udova ili periartikularnih područja, kako je odredio liječnik

Reumatoidni faktor

Povećana razina RF u serumu krvi (određivanje se provodi bilo kojom metodom koja daje pozitivan rezultat u ne više od 5% zdravih ljudi)

Rendgenske promjene

Promjene karakteristične za reumatoidni artritis na reentgenogramima ruku i zglobova zgloba u frontalnoj projekciji, uključujući eroziju kostiju ili značajnu dekalcifikaciju kostiju u zahvaćenim zglobovima ili periartikularnim područjima (izolirane promjene karakteristične za osteoartritis ne uzimaju se u obzir)

Pacijentu se dijagnosticira reumatoidni artritis ako su identificirana najmanje 4 od 7 gornjih kriterija, dok treba naglasiti da prva 4 kriterija moraju biti prisutna najmanje 6 tjedana.

Ovi su kriteriji razvijeni za epidemiološke i kliničke studije. S tim u vezi, imaju nedovoljnu osjetljivost i specifičnost i ne mogu se koristiti za ranu dijagnozu reumatoidnog artritisa..

Treba imati na umu da je 5 od 7 kriterija klinički i otkrivaju se prilikom pregleda pacijenta. Istodobno, razumljiva je potreba za objektivnim pristupom: oteklina treba biti izrazita, liječnik je procjenjuje, dok samo anamnestičke indikacije i pritužbe pacijenta na bol očito nisu dovoljni.

Rano dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa

Razvoj subkliničkog imunopatološkog procesa događa se mnogo mjeseci (ili godina) prije pojave očitih znakova bolesti. Prema biopsiji sinovijalne membrane, znakovi kroničnog sinovitisa otkrivaju se na samom početku bolesti, ne samo u upaljenim, već i u "normalnim" zglobovima. U „uvjetno“ zdravih ljudi, koji su naknadno oboljeli od reumatoidnog artritisa, različiti imunološki poremećaji karakteristični za RA (porast razine RF, antitijela protiv CCP, CRP) nalaze se puno prije nego što se pojave prvi klinički simptomi bolesti..

U 2/3 bolesnika strukturne promjene (erozija) javljaju se vrlo brzo, već u prve dvije godine od početka bolesti. Utvrđeno je da prevencija strukturnih oštećenja kod pojave RA dugoročno doprinosi održavanju funkcionalne aktivnosti pacijenata. Međutim, vremensko razdoblje kada aktivna DMARD terapija može učinkovito usporiti napredovanje lezije (takozvani "prozor mogućnosti") vrlo je kratko i ponekad je samo nekoliko mjeseci od početka bolesti.

Očito je da je reumatoidni artritis živopisan primjer bolesti kod koje dugoročna prognoza uvelike ovisi o tome koliko je rano provedena ispravna dijagnoza i započeta aktivna farmakoterapija. U tom pogledu RA u određenoj mjeri sliči bolestima kao što su dijabetes melitus i arterijska hipertenzija. Međutim, ako rana dijagnoza arterijske hipertenzije i dijabetes melitusa u velikom većini slučajeva ne predstavlja poteškoće, jer se temelji na procjeni kliničkih manifestacija dobro poznatih liječnicima opće prakse i korištenju dostupnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda, tada je dijagnoza reumatoidnog artritisa na početku bolesti puno teža (ponekad nerješiv) problem. To je zbog niza objektivnih i subjektivnih okolnosti. Prvo, simptomi ranog RA često su nespecifični, mogu se primijetiti u izuzetno širokom rasponu i reumatskih i nereumatičnih bolesti, a općeprihvaćeni kriteriji za klasifikaciju pouzdanih RA nisu pogodni za ranu dijagnozu. Drugo, za postavljanje takve dijagnoze potrebna su posebna znanja i vještine za procjenu kliničkih i radioloških znakova lezije, kao i sposobnost tumačenja laboratorijskih (imunoloških) testova, s kojima liječnici opće prakse nisu upoznati..

Dakle, jedan od razloga loše prognoze RA je dugo razdoblje između pojave bolesti i prijema pacijenta pod nadzorom reumatologa. Očito je da je važan čimbenik koji doprinosi poboljšanju prognoze u bolesnika s reumatoidnim artritisom aktivna dijagnoza ove bolesti u ambulantnoj fazi od strane liječnika opće prakse..

Skupina europskih i američkih reumatologa (pod pokroviteljstvom Europske antireumatske lige) razvila je algoritam koji omogućuje aktivniju identifikaciju bolesnika s ranim RA u ambulantnoj fazi. Kao dijagnostički znak ranog RA (kao i pokazatelj aktivnosti bolesti) uzima se u obzir trajanje jutarnje ukočenosti (više od 10 minuta), a kod pregleda bolesnika "test bočne kompresije" metakarpofalangealnih i metatarsofalangealnih zglobova. Pozitivni rezultati odražavaju pojavu upale zglobova. Unatoč činjenici da je brže napredovanje lezije vjerojatnije s visokim titrima reumatoidnog faktora, povećanjem razine ESR-a i CRP-a, treba imati na umu da su ti pokazatelji u ranoj fazi bolesti često normalni. S tim u vezi, negativni rezultati laboratorijske dijagnostike ne isključuju dijagnozu reumatoidnog artritisa i stoga upućuju na potrebu upućivanja pacijenata na konzultacije s reumatologom..

Anamneza

Pri prikupljanju anamneze potrebno je pojasniti sljedeće podatke.

  • Trajanje simptoma.
  • Trajanje jutarnje ukočenosti (za RA karakteristično je trajanje od 1 sata ili više, u ranoj fazi bolesti 30 minuta ili više).
  • Prisutnost cirkadijalnog ritma bolova u zglobovima s karakterističnim porastom u ranim jutarnjim satima.
  • Trajnost znakova oštećenja (6 tjedana ili više).
  • Uz to, treba dobiti informacije o popratnoj patologiji, prethodnom liječenju, kao i o lošim navikama (pušenje, zlouporaba alkohola itd.). Ti podaci mogu utjecati na odabir metoda liječenja reumatoidnog artritisa i dugoročnu prognozu..

Sistematski pregled

Fizikalnim pregledom zglobova treba procijeniti sljedeće parametre.

  • Znakovi upale (oticanje, deformirani izljev, lokalizirana hipertermija kože).
  • Nježnost palpacije i pokreta.
  • Opseg kretanja.
  • Pojava trajne deformacije uslijed proliferacije tkiva, subluksacije, kontrakture.

Laboratorijska dijagnoza reumatoidnog artritisa

Svrha laboratorijskog istraživanja.

  • Potvrda dijagnoze.
  • Isključenje drugih bolesti.
  • Procjena aktivnosti bolesti.
  • Procjena prognoze.
  • Procjena učinkovitosti liječenja.
  • Utvrđivanje komplikacija bolesti.

Otkrivene promjene laboratorijskih parametara kod reumatoidnog artritisa.

  • Anemija (razina hemoglobina manja od 130 g / l kod muškaraca i 120 g / l kod žena). Pokazatelj aktivnosti bolesti. Anemija se otkriva u 30-50% slučajeva. Javlja se bilo koji oblik anemije, ali najčešće anemija kronične upale i, rjeđe, anemija nedostatka željeza. Ako se otkrije ovo stanje, potrebno je isključiti gastrointestinalno krvarenje..
  • Povećanje ESR-a i razine ETS-a. Kriterij za diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa i neupalnih bolesti zglobova. Omogućuje vam procjenu aktivnosti upale, učinkovitosti liječenja, težine bolesti, rizika od napredovanja uništenja.
  • Hipoalbuminemija. Često zbog nefrotoksičnosti lijekova koji se koriste za liječenje RA.
  • Povećana razina kreatinina. Uzrokovana nefrotoksičnošću lijekova koji se koriste za liječenje RA.
  • Leukocitoza (trombocitoza, eozinofilija). Pokazatelj ozbiljne RA, često s izvanzglobnim (sistemskim) manifestacijama. Primjećena je kombinacija s visokom razinom RF. Razmotrite indikaciju za imenovanje GC. Kada se otkrije ovo stanje, potrebno je isključiti razvoj zaraznog procesa.
  • Neutropenija. Znak razvoja Feltyjeva sindroma.
  • Povećana razina jetrenih enzima. Pokazatelj aktivnosti bolesti. Promjena također može biti posljedica hepatotoksičnosti lijekova koji se koriste za liječenje ili infekcije virusima hepatitisa B ili C.
  • Povećana razina glukoze. Povezano s primjenom HA.
  • Dislipidemija. Povezano s primjenom HA, ali može biti posljedica aktivnosti upale.
  • Povećanje razine RF. Otkriven u 70-90% bolesnika. Visoki titri na početku bolesti koreliraju s ozbiljnošću, brzinom napredovanja patološkog procesa i razvojem sistemskih manifestacija. Međutim, dinamika titra ne odražava uvijek učinkovitost liječenja. Ipak, razina RF nije osjetljiv i specifičan biljeg RA u ranoj fazi (na početku se otkriva u oko 50% bolesnika). Specifičnost je niska i kod starijih osoba.
  • Povećana antitijela protiv CCP. Specifičniji marker RA od razine RF. Povećanje titra i RF i anti-CCP antitijela omogućuje dijagnozu RA s većom osjetljivošću i specifičnošću od povećanja razine samo jednog od ovih pokazatelja. Otkrivanje anti-CCP antitijela smatra se kriterijem za diferencijalnu dijagnozu RA u ranoj fazi s drugim bolestima povezanim s poliartritisom (primarni Sjogrenov sindrom, SLE, virusni hepatitis B i C, itd.). Uz to, povećanje razine anti-CCP antitijela predviđa rizik od uništenja u bolesnika s ranim RA..
  • Povećanje razine ANF-a. Otkriven u 30-40% slučajeva, obično s teškim RA.
  • Povećanje razine imunoglobulina (^ C. ^ M, 1 i A), koncentracija komponenata komplementa. CIK. Promjene su nespecifične, s tim u vezi, ne preporučuje se koristiti definiciju ovih pokazatelja kao rutinsko istraživanje.
  • Određivanje HbA CD4. Oznaka za ozbiljnu RA i lošu prognozu.
  • Identifikacija biljega virusa hepatitisa B, C i HIV-a. U tom je slučaju potrebno izbjegavati propisivanje hepatotoksičnih lijekova..
  • Promjene u cerebrospinalnoj tekućini (smanjena viskoznost, rastresiti mucinski ugrušci, leukocitoza (više od 6-109 litara), neutrofilija (25-90%). Studija je pomoćne vrijednosti. Koristi se za diferencijalnu dijagnozu RA-e i drugih bolesti zglobova. Prije svega, mikrokristalni i septički upalni procesi.
  • Promjene u pleuralnoj tekućini | bjelančevine više od 3 g / l (eksudat), glukoza više od S mmol / l, laktat dehidrogenaza više od 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titar veći od 1: 320, razina komplementa (CH50) je smanjena, limfociti (neutrofili, eozinofili)]. Studija je neophodna za diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima pluća i pleure.

Mora se imati na umu da laboratorijski testovi specifični za dijagnozu reumatoidnog artritisa nisu razvijeni..

Instrumentalna dijagnoza reumatoidnog artritisa

Instrumentalna dijagnostika bitna je za potvrđivanje dijagnoze i diferencijalne dijagnoze reumatoidnog artritisa.

RTG dijagnostika. Radiografija ruku i gopa potrebna je za potvrdu dijagnoze RA, utvrđivanje stadija i procjenu napredovanja uništenja. Promjene na ostalim zglobovima karakterističnim za RA (barem u ranim fazama bolesti) se ne primjećuju. Za procjenu napredovanja zglobnog razaranja radiološkim znakovima koriste se modificirana Sharpova metoda i Larsenova metoda.

Stručnjaci iz Europske antireumatske lige preporučuju Parsenovu metodu kada nekoliko istraživača procjenjuje promjene. Ako uništavanje procijeni jedan stručnjak, bolje je koristiti modificiranu Sharpeovu metodu (osjetljiviju).

Da bi se otkrila subluksacija u atlantoaksijalnom zglobu ili cervikalnoj spondilolistezi, preporučljivo je izvesti RTG vratne kralježnice.

Doppler ultrazvuk. Osjetljivija metoda za otkrivanje sinovitisa koljena od radiografije, ali ne i za dijagnozu sinovitisa malih zglobova šaka i stopala.

MRI dijagnostika. Osjetljivija metoda za otkrivanje sinovitisa na početku RA od radiografije. Promjene otkrivene magnetskom rezonancom (sinovitis, edem i erozija koštanog tkiva) predviđaju napredovanje uništavanja zglobova (prema rentgenskom pregledu). Međutim, slične promjene se ponekad mogu naći u klinički "normalnim" zglobovima, pa važnost MRI za ranu dijagnozu i prognozu ishoda RA zahtijeva daljnje proučavanje. Uz to, MRI se može koristiti za ranu dijagnozu osteonekroze.

CT dijagnostika. CT visoke rezolucije je poželjan za identificiranje plućnih lezija..

Artroskopija. Potrebno je za diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa s ville-nodularnim sinovitisom, artrozom, traumatskim ozljedama zglobova itd..

Rentgen prsnog koša. Koristi se za otkrivanje i diferencijalnu dijagnozu reumatoidnih lezija organa prsnog koša sa sarkoidozom, lokalizacijskim tumorima, tuberkulozom i drugim zaraznim procesima.

Ezofagogastroduodenoskopija. Izvodi se u bolesnika koji primaju NSAID i ako se otkrije anemija.

EchoCG. Koristi se za dijagnozu reumatoidnog artritisa, kompliciranog perikarditisom i miokarditisom, srčanim lezijama povezanim s aterosklerotskim procesom.

Biopsija. Uzorci tkiva uzimaju se na ispitivanje (gastrointestinalna sluznica, potkožni masni sloj, desni, bubrezi i drugi organi) ako se sumnja na amiloidozu.

Apsorpciometrija rendgenskih zraka. Metoda se koristi za dijagnozu osteoporoze. Uz njegovu pomoć određuje se MGTK. Proučavanje BMD poželjno je kada se identificiraju sljedeći čimbenici rizika za razvoj osteoporoze.

  • Dob (žene starije od 50 godina, muškarci starije od 60 godina).
  • Visoka aktivnost bolesti (trajni porast razine CPV preko 20 mg / l ili ESR preko 20 mm / h).
  • Odgovarajući funkcionalni status - vrijednost indeksa Steinbrocker III-IV ili HAQ (upitnik zdravstvene procjene) vrijednost više od 1,25.
  • Tjelesna težina manja od 60 kg.
  • Uzimanje GC.

Osjetljivost (kad se utvrde tri od pet kriterija) za dijagnozu osteoporoze kod reumatoidnog artritisa iznosi 76% kod žena, 83% kod muškaraca, a specifičnost 54, odnosno 50%.

Reumatoidni artritis: diferencijalna dijagnoza

Raspon bolesti s kojima je potrebno razlikovati reumatoidni artritis vrlo je širok.

Najčešće se potreba za diferencijalnom dijagnozom javlja na početku bolesti kada su zglobovi zahvaćeni u obliku mono- i oligoartritisa. Istodobno, potrebno je, prije svega, obratiti pažnju na takve tipične znakove RA kao što su simetrija artritisa, pretežno oštećenje zglobova ruku s oštećenim funkcijama, razvoj erozivnog procesa u zglobovima ruku, otkrivanje RF i, posebno, antitijela protiv CCP..

Značajke rane dijagnoze reumatoidnog artritisa

* Faktor utjecaja za 2018. prema RSCI-u

Časopis je uvršten na Popis recenziranih znanstvenih publikacija Višeg ovjeroviteljskog povjerenstva.

Pročitajte u novom broju

Rano dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa (RA) vrlo je važno za pravilan odabir terapije, imenovanje osnovnih lijekova koji će spriječiti razvoj nepovratnih promjena u ovoj bolesti. Na početku postoje objektivne poteškoće u dijagnozi RA (možda neće biti karakterističnih laboratorijskih promjena, oštećenja najkarakterističnijih zglobova, itd.). U 2010. ACR i EULAR razvili su nove kriterije za dijagnozu ranog RA, omogućujući identificiranje skupine pacijenata s vjerojatnim početkom RA. Članak pruža kliničku sliku inačica nastanka RA, uz inačice najpoznatije liječnicima, sa simetričnim poliartritisom uglavnom u malim zglobovima ruku i postupnim povećanjem boli i ukočenosti. Autor također navodi vlastito zapažanje - klinički slučaj početka RA, u kojem je ova dijagnoza postavljena u skladu s novim kriterijima. Razgovara se o ostalim mogućim kliničkim opcijama za nastanak RA, daju se značajke laboratorijske dijagnostike i naznačuje vrijednost otkrivanja visokog titra ACCP u ranom RA za prognozu bolesti. Nimesulid kao visoko učinkovit i dobro podnošljiv protuupalni lijek može se koristiti kod RA i drugih reumatskih bolesti
.
Ključne riječi: rani reumatoidni artritis, dijagnostički kriteriji, mogućnosti prvijenca, nimesulid.

Za navod: Yakupova S.P. Značajke rane dijagnoze reumatoidnog artritisa. Rak dojke. 2016; 22: 1499-1502.

Rano dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa
Yakupova S.P.

Kazanjsko državno medicinsko sveučilište

Rano dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa (RA) od presudne je važnosti za odabir osnovnog liječenja koje sprečava nepovratna oštećenja. Postoje objektivne poteškoće za dijagnozu RA pri prvom predstavljanju (tj. Nedostatak tipičnih abnormalnosti u laboratorijskim testovima ili oštećenja zglobova itd.). 2010. godine ACR i EULAR razvili su nove kriterije za ranu dijagnozu RA kako bi identificirali pacijente s vjerojatnim debitantima RA. U radu je opisan klinički slučaj autorskih debitansa RA; bolest je dijagnosticirana prema novim kriterijima. Pored toga, raspravlja se o drugim kliničkim varijantama RA prvijenca, laboratorijskim dijagnostičkim aspektima i prognostičkoj vrijednosti visokih titra antititruliniranih proteinskih antitijela (ACPA) u ranom RA. Nimesulid je visoko učinkovito i podnošljivo protuupalno sredstvo propisano za RA i druge reumatske poremećaje. Rad se bavi kliničkim manifestacijama različitih prvijenaca RA, osim tipičnog simetričnog poliartritisa malih zglobova šake s postupnim povećanjem boli i ukočenosti.

Ključne riječi: rani reumatoidni artritis, dijagnostički kriteriji, inačice prvijenca, nimesulid.

Za navod: Yakupova S.P. Rano dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa // RMJ. 2016. broj 22. P. 1499–1502.

Članak ističe strategiju rane dijagnoze reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis (RA) jedna je od najčešćih reumatskih bolesti. Njegove su značajke kontinuirano progresivni tečaj koji dovodi do invaliditeta pacijenta, značajnog komorbiditeta i smanjenja očekivanog trajanja života u prosjeku za 10 godina [1]. Stoga je važno uspostaviti ovu dijagnozu što je ranije moguće za rano imenovanje odgovarajuće terapije..
Dugo su vremena liječnici koristili kriterije koje je razvio ACR 1987. godine [2]. Ali ti kriteriji (tablica 1.) omogućuju provjeru RA u poodmakloj ili kasnoj fazi, kada su mogućnosti terapije značajno propuštene.
2010. Američki koledž za reumatologiju (ACR) i Europska liga protiv reumatizma (EULAR) razvili su [3] nove kriterije za dijagnozu RA, omogućujući postavljanje ove dijagnoze u ranijoj fazi (tablica 2 ). No, unatoč modernom napretku u proučavanju ove bolesti, dijagnoza u ranim fazama RA i dalje je teška..


Predstavljamo kliničko opažanje.
Pacijent B., star 38 godina. Prvi put sam se obratio reumatologu s pritužbama na bol i otekline u zglobovima tijekom posljednja 2 mjeseca. Bolovi pretežno mehaničke prirode (tijekom tjelesnog napora, navečer) u oba zgloba koljena, desnom zglobu, a ponekad i malim zglobovima ruku. Oticanje u lijevom koljenu, desnom gležnju. Lagana jutarnja ukočenost (20-30 min). Objektivno: znakovi sinovitisa u lijevom zglobu koljena, desnom zglobu. Nema drugih promjena. Od laboratorijskih testova, samo opći test krvi: hemoglobin - 163 g / l, leukociti - 6,1 × 109 / l, broj leukocita - bez odstupanja, ESR - 11 mm / h, trombociti - 207 × 109 / l. Rendgenski pregled nije izveden.
Na temelju pretežno mehaničke prirode boli, oštećenja velikih zglobova, odsutnosti upalnih promjena u općem testu krvi, reumatolog je postavio preliminarnu dijagnozu: "Osteoartritis". No, kako bi se isključila pojava drugih reumatskih bolesti, propisan je dodatni laboratorijski i instrumentalni pregled: otkrivanje spolno prenosivih infekcija, proteinogram, CRP, RF, ACCP, CEC, imunoglobulini, radiografija zglobova koljena, malih zglobova šaka i stopala.
Htio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da normalni ESR, CRP, proteinogram ne bi trebali ometati dijagnozu RA, jer, prema literaturi, u prva 2-3 mjeseca. bolesti, ovi su pokazatelji normalni u najmanje 50% bolesnika [4]. Pacijentu je propisan diklofenak 100 mg / dan.
Pri drugom posjetu pacijent je primijetio učinkovitost NSAID-a (diklofenak) u obliku smanjenja intenziteta boli i blagog smanjenja oteklina u zglobovima. Dodatna istraživanja otkrila su sljedeće promjene: proteinogram - blagi porast sadržaja globulina α1 i α2 (5,8 i 13%); lagani porast razine CRP-a - do 7,30 mg / l (norma je 0-5 mg / l); lagani porast RF - do 45,10 IU / ml (norma je 0-30 IU / ml); povećanje ADCP - do 859 U / ml (norma nije veća od 20 U / ml). Na radiografijama nisu pronađene promjene.
Prema novim kriterijima za klasifikaciju RA iz 2010. godine, pacijent ima 6 bodova (artritis 2 velika zgloba, visoko pozitivan ACCP, povećana razina CRP-a, trajanje simptoma ≥ 6 tjedana), što omogućuje dijagnozu "Rani RA".
Otkrivanje ACCP u krvnom serumu [5] predviđa razvoj RA u zdravih ljudi (RR 15,9) i u bolesnika s ranim nediferenciranim artritisom; štoviše, prisutnost visokog titra ACCP prognostički je nepovoljan čimbenik: biljeg ozbiljnog erozivnog oštećenja zglobova u RA. To zahtijeva rani propisivanje osnovne terapije s brzim odabirom učinkovite doze [6]. Prvi izbor je metotreksat.
Uz terapiju diklofenakom, pacijentu je propisan metotreksat za potkožnu primjenu 1 r. Tjedno. u dozi od 10 mg, preporučuje se praćenje učinkovitosti i tolerancije svaka 3-4 tjedna, ako je potrebno, povećati dozu metotreksata.
Nakon 2 tjedna. nakon početka terapije metotreksatom, pacijent se žalio na oticanje (slike 1, 2) i bolnost u malim zglobovima ruku. Pacijentu je prekinut diklofenak, nimesulid (Nise®) 100 mg je propisan 2 puta dnevno nakon jela.


Tijekom uzimanja nimesulida nakon 3 dana, pacijent je primijetio pozitivnu kliničku dinamiku u obliku smanjenja otekline, ukočenosti i bolnosti u malim zglobovima ruku.
Nesteroidni protuupalni lijek (NSAID) nimesulid etablirao se kao lijek s izraženim analgetskim i protuupalnim učinkom kod različitih reumatskih bolesti, spada u skupinu protuupalnih lijekova s ​​umjerenom selektivnošću [7], zbog čega rijetko uzrokuje dispepsiju i asimptomatske čireve. Pokazalo se da je nimesulid vrlo učinkovit ne samo kod RA, već i kod gihta, ankilozirajućeg spondilitisa, osteoartritisa, entezitisa, burzitisa i tendinitisa, kod akutnih bolova u donjem dijelu leđa; s postoperativnim ublažavanjem boli [8–10]. Možda je to posljedica prisutnosti središnjeg analgetskog učinka uz glavni mehanizam - blokadu COX-2 [8]. Dakle, ovaj lijek kombinira visoku učinkovitost i dobru toleranciju..
Pored uobičajenijih mogućnosti za početak RA za liječnike (simetrični poliartritis s postupnim (tijekom nekoliko mjeseci) porastom boli i ukočenosti, uglavnom u malim zglobovima ruku; akutni poliartritis s pretežnom lezijom zglobova šaka i stopala, jaka jutarnja ukočenost), postoje i sljedeće mogućnosti za nastanak RA [ jedanaest]:
- mono- ili oligoartritis zglobova koljena ili ramena, praćen brzim uključivanjem malih zglobova šaka i stopala u proces, što je uočeno u danom kliničkom slučaju;
- Akutni monoartritis velikih zglobova, sličan septičkom ili mikrokristalnom artritisu;
- akutni oligo- ili poliartritis sa sistemskim pojavama (febrilna vrućica, limfadenopatija, hepatosplenomegalija). Češće se opaža u mladih pacijenata (slično Still-ovoj bolesti kod odraslih);
- palindromski reumatizam. Karakteriziran ponavljajućim napadima akutnog simetričnog poliartritisa zglobova ruku, rjeđe zglobova koljena i lakta, koji traju do nekoliko sati ili dana, nakon čega slijedi potpuni oporavak;
- ponavljajući burzitis i tenosinovitis, obično zglobova zgloba;
- akutni poliartritis kod starijih osoba s višestrukim lezijama malih i velikih zglobova, jakom boli, difuznim edemom i ograničenom pokretljivošću zglobova. Dobio je naziv "RS3PE-sindrom" (remitentni seronegativni simetrični sinovitis s edemom bez koštica - remitentni seronegativni simetrični sinovitis s edemom jastuka);
- generalizirana mijalgija, ukočenost, depresija, obostrani sindrom karpalnog tunela, gubitak težine. Obično se viđa u starosti. Podsjeća na polimijalgiju reumatiku. Pojava karakterističnih kliničkih znakova RA zabilježena je kasnije.
Proučavajući učestalost različitih varijanti početka RA [12], dobiveni su sljedeći podaci: u bolesnika mlađih od 45 godina bolest često započinje oštećenjem velikih zglobova, u osoba starijih od 45 godina - od malih zglobova. Najčešće identificirane varijante bile su: asimetrični mono- i oligoartritis; simetrična lezija velikih zglobova; simetrični artritis malih zglobova šaka i stopala; reaktivni poliartritis.
Dakle, početak RA može imati različitu kliničku sliku (oštećenje ne samo malih već i velikih zglobova, mono- i oligoartritis), možda neće biti laboratorijske aktivnosti u početku (povećana ESR, razina CRP-a), stoga takvi pacijenti trebaju laboratorijski pregled za RF i ACCP, rendgenski pregled zglobova i dinamičko promatranje kod reumatologa.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa. Dijagnostički kriteriji

Trenutne dijagnostičke kriterije za reumatoidni artritis predložio je Američki koledž za reumatologiju (ACR) 1997. Ovi se kriteriji široko koriste zbog visoke osjetljivosti (91-94%) i specifičnosti (89%). Dijagnoza reumatoidnog artritisa postavlja se u prisutnosti 4 od 7 prikazanih kriterija, dok kriteriji od 1 do 4 moraju biti prisutni u pacijenta najmanje 6 tjedana.

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis (AKP, 1997)


Kriterij*
KriterijiDefinicija
1Jutarnja ukočenostJutarnja ukočenost zglobova najmanje jedan sat, u trajanju od 6 tjedana.
2Artritis tri ili više zglobovaPeriartikularno oticanje mekog tkiva ili tekućina u zglobu kako je odredio liječnik u najmanje tri zgloba
3Artritis zglobova šakeOticanje najmanje jedne skupine sljedećih zglobova: proksimalni interfalangealni, metatarsofalangealni ili zglob
4Simetrični artritisBilateralno zahvaćanje proksimalnih interfalangealnih, metakarpofalangealnih ili metatarsofalangealnih zglobova
petReumatoidni čvorićiPotkožni čvorići koje je definirao liječnik na ekstenzorskoj površini podlaktice u blizini lakatnog zgloba ili u području ostalih zglobova
6Pozitivan reumatoidni faktor u serumuPrisutnost reumatoidnog faktora u krvnom serumu, određena bilo kojom metodom koja omogućuje otkrivanje u manje od 5% zdravih osoba u populaciji
7Rendgenske promjenePromjene u zglobovima zgloba i šake, tipične za reumatoidni artritis, uključujući eroziju ili dekalcifikaciju kostiju (ciste) u blizini zahvaćenih zglobova


Gore navedeni kriteriji za reumatoidni artritis mogu se primijeniti na već formiranu kliničku sliku bolesti, međutim, problem je postaviti dijagnozu što je ranije moguće, budući da se u više od 60% bolesnika zglobne erozije nalaze već u prve dvije godine od trenutka kada se pojave prve, često nespecifični simptomi bolesti. Istodobno, podaci brojnih studija pokazuju da je vremensko razdoblje tijekom kojeg aktivna protuupalna i imunosupresivna terapija može učinkovito inhibirati strukturno oštećenje zglobova vrlo kratko, a ponekad je i samo nekoliko mjeseci od početka bolesti. Dakle, RA je jedna od onih bolesti kod kojih dugoročna prognoza uvelike ovisi o tome koliko je rano moguće postaviti dijagnozu i započeti aktivnu farmakoterapiju..

"Rani" reumatoidni artritis.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa na početku bolesti težak je zadatak koji je povezan s nizom objektivnih i subjektivnih razloga. Prvo, simptomi "ranog" reumatoidnog artritisa često su nespecifični i mogu se primijetiti i kod drugih bolesti, a gore navedeni dijagnostički kriteriji za "pouzdani" reumatoidni artritis (AKP, 1997.) ne mogu se primijeniti na "rani" reumatoidni artritis. Drugo, trenutno u arsenalu reumatologa ne postoje specifični laboratorijski testovi za dijagnozu "ranog" reumatoidnog artritisa, odnosno kada nema tipičnih rendgenskih znakova oštećenja zglobova. Velike nade polažu se u novi marker bolesti - antitijela na ciklički peptid koji sadrži citrulin (anti-CCP) zbog njihove visoke specifičnosti (oko 90%), ali te podatke još treba potvrditi. Treće, terapeuti i liječnici opće prakse kojima se takvi bolesnici u pravilu obraćaju u prvoj fazi bolesti, puno rjeđe i kasnije od reumatologa, dijagnosticiraju reumatoidni artritis i, u skladu s tim, kasnije propisuju odgovarajuću "osnovnu" antireumatsku terapiju..

Kasna dijagnoza i kašnjenje u liječenju dovode do brzog napredovanja reumatoidnog artritisa i posljedičnog razvoja nepovratnih promjena u zglobovima. Tako je u brojnim studijama pokazano da je već tijekom prva tri mjeseca bolesti 26% bolesnika imalo znakove razaranja u malim zglobovima šaka i stopala, dok su mnogi od njih bili seronegativni (reumatoidni faktor nije otkriven u krvnom serumu). Uzimajući u obzir ove poteškoće, skupina europskih i američkih reumatologa formulirala je kliničke kriterije za "rani" reumatoidni artritis, u prisutnosti kojih je potrebno konzultirati reumatologa:

  • više od 3 natečena (upaljena) zgloba;
  • oštećenje proksimalnih interfalangealnih i (ili) metakarpofalangealnih zglobova;
  • pozitivan test "kompresije";
  • jutarnja ukočenost tijekom 30 minuta ili više;
  • ESR> 25 mm / h.

Prilikom pregleda takvih bolesnika potrebno je osigurati postojanje upalnih promjena u zglobovima, za što je potrebno procijeniti "kompresijski" test (liječnik rukom stisne ruku pacijenta, bolovi se pojavljuju u prisutnosti upaljenih zglobova), kao i podatke iz laboratorijskih pretraga krvi (ubrzana ESR, povećani C -reaktivni protein i anti-CCP). Istodobno, treba imati na umu da laboratorijski parametri na početku bolesti mogu biti u granicama normale, što ne isključuje dijagnozu "ranog" RA, pa stoga takve bolesnike mora reumatolog nadzirati prije uspostavljanja konačne dijagnoze..

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika reumatoidnog artritisa.

Kao što pokazuje kliničko iskustvo, većina laboratorijskih parametara (osim reumatoidnog faktora i antititrulinskih antitijela) nisu patognomonični za reumatoidni artritis, ali su važni za procjenu stupnja aktivnosti bolesti i učinkovitosti složene terapije..

Hemogram.

Imuno-upalni proces koji je temelj patogeneze reumatoidnog artritisa glavni je uzrok hematoloških poremećaja u ovoj kategoriji bolesnika. Istodobno, promjene u kvantitativnom i kvalitativnom sastavu periferne krvi i koštane srži mogu se razviti pod utjecajem imunosupresivne terapije, što zahtijeva njihovu ispravnu interpretaciju s naknadnom korekcijom terapijskih mjera..

Broj eritrocita u perifernoj krvi u bolesnika s reumatoidnim artritisom obično je u granicama normale ili je malo smanjen, ali sadržaj hemoglobina često je smanjen. Etiologija anemije kod reumatoidnog artritisa obično je višefaktorska, pa je stoga potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu između nedostatka željeza, hemolitičke anemije, anemije kronične upale, kao i mijelosupresije u pozadini aktivne citostatske terapije. Kada se u bolesnika s reumatoidnim artritisom otkrije nedostatak željeza, klinički i instrumentalni pregled gastrointestinalnog trakta obvezan je kako bi se razjasnio uzrok anemije..

Broj retikulocita u perifernoj krvi u bolesnika s reumatoidnim artritisom, čak i u prisutnosti anemičnog sindroma, u pravilu ne prelazi normalne vrijednosti (1,0-1,5%). Istodobno, porast ovog pokazatelja bilježi se razvojem hemolize i pojavom latentnih unutarnjih krvarenja..

Broj leukocita u bolesnika s reumatoidnim artritisom češće je u granicama normale, rjeđe se opaža umjerena leukocitoza (u pravilu tijekom terapije visokim dozama glukokortikoida). Formula leukocita nije promijenjena, s izuzetkom Stillove bolesti kod odraslih, koju karakterizira neutrofilna leukocitoza (otkrivena u 92% bolesnika).

S produljenim tijekom reumatoidnog artritisa često se razvija leukopenija, osobito ako pacijenti imaju splenomegaliju. Smanjenje broja leukocita u perifernoj krvi može biti povezano s kontinuiranom terapijom citostaticima, NSAID-ima i drugim lijekovima. Perzistentna leukopenija s malim brojem neutrofila i istodobnom splenomegalijom karakteristična je za Feltyjev sindrom.

Pacijenti s reumatoidnim artritisom mogu razviti eozinofiliju i trombocitozu. Valja napomenuti da se porast sadržaja eozinofila u perifernoj krvi često javlja u bolesnika s visceralnim manifestacijama reumatoidnog artritisa i popratnim vaskulitisom, iako se eozinofilija može razviti i u pozadini liječenja zlatnim pripravcima i često prethodi "zlatnom" dermatitisu.

Trombocitoza u reumatoidnom artritisu javlja se prilično često, s jasnim paralelizmom s kliničkim i laboratorijskim pokazateljima aktivnosti bolesti. Unatoč povećanju broja trombocita, otkrivenom u bolesnika s reumatoidnim artritisom, u njih se rijetko razvijaju trombemboličke komplikacije. Razlog tome može biti smanjenje funkcionalne aktivnosti trombocita u pozadini stalnog uzimanja bolesnika sa "standardnim" NSAID-ima, koji inhibiraju sintezu prostaglandina i tromboksana A2 i time inhibiraju agregaciju trombocita. Trombocitopenija u bolesnika s reumatoidnim artritisom je rijetka i obično je autoimuna ili jatrogena..

ESR je važan kriterij za određivanje aktivnosti reumatoidne upale. Zbog jednostavnosti primjene, kao i prisutnosti snažne pozitivne korelacije između razine ESR i stupnja upalne aktivnosti reumatoidnog artritisa, ovaj pokazatelj ostaje važan laboratorijski test u praktičnom radu terapeuta..

C-reaktivni protein (CRP) je globulin koji se nalazi u krvi kod različitih upalnih bolesti. CRP sudjeluje u mnogim imunološkim reakcijama, inhibirajući antigen-specifičnu aktivnost T-limfocita, aktivira Q-komponentu komplementa itd. U zdravih ljudi CRP se određuje u tragovima, dok se kod reumatoidnog artritisa njegova koncentracija u serumu može deseterostruko povećati. Tijekom pogoršanja bolesti, sadržaj CRP-a neprestano se povećava, u nekim slučajevima čak i s normalnim ESR vrijednostima. Vrijednosti CRP-a, zajedno s ostalim laboratorijskim i kliničkim podacima, važan su pokazatelj za određivanje stupnja aktivnosti reumatoidnog artritisa..

Proteinogram u bolesnika s reumatoidnim artritisom karakterizira porast sadržaja α2- i γ-globulini, čija koncentracija korelira s aktivnošću reumatoidne upale. U krvi bolesnika također se povećavaju koncentracije ceruloplazmina, transferina, feritina i laktoferina. Uz značajno povećanje koncentracije jedne od proteinskih frakcija, potrebno je provesti imunoelektroforetsko istraživanje kako bi se isključila paraproteinemija.

Reumatoidni čimbenici (RF) osobiti su biljezi autoimunih poremećaja u bolesnika s reumatoidnim artritisom. Reumatoidni čimbenici su autoantitijela klase IgM, kao i izotipi IgG, IgA, IgE i IgD koji reagiraju s IgG Fc fragmentom. Veliki broj stanica koje proizvode RF nalazi se u sinoviji, sinovijalnoj tekućini i koštanoj srži. Klinička ispitivanja pokazala su da prisutnost RF u serumu RA bolesnika ne samo da potvrđuje dijagnozu ove bolesti, već često karakterizira njezin tijek i prognozu. Dakle, prisutnost RF u visokim titrima od samih početaka zglobnog procesa povezana je s nepovoljnim razvojem bolesti, dok je u bolesnika s reumatoidnim artritisom s niskim sadržajem reumatoidnih čimbenika u krvnom serumu napredovanje bolesti puno sporije.

Za određivanje reumatoidnih čimbenika koriste se reakcije lateksaglutinacije (test pozitivan s titrom 1: 20 i više), Valera - Rose (titar 1: 32 i više), kao i nefelometrijska tehnika koja je bolje standardizirana i omogućuje otkrivanje svih RF tipičnih izotipova. Korištenjem histokemijskih metoda RF se može otkriti u sinovijalnom tkivu, limfnim i reumatoidnim čvorovima.

Prisutnost reumatoidnih čimbenika jedan je od dijagnostičkih kriterija za reumatoidni artritis, međutim, oni nisu otkriveni u oko 25-30% bolesnika s tipičnim manifestacijama bolesti. Seronegativne inačice reumatoidnog artritisa češće su u žena i u starijih bolesnika s RA-om. Istodobno, reumatoidni čimbenici rijetko se nalaze u bolestima zglobova, s kojima je potrebno provesti diferencijalnu dijagnostiku reumatoidnog artritisa (seronegativne spondiloartropatije, osteoartritis, giht, mikrokristalni artritis, itd.). Reumatoidni čimbenici nalaze se u oko 5% zdravih ljudi, kao i u dvije trećine nositelja virusa hepatitisa C, čija je učestalost u mnogim regijama svijeta veća (do 2%) od samog RA (0,6-1,3%). Dakle, prisutnost pozitivnih RF titra u pacijenta ne ukazuje uvijek na prisutnost reumatoidnog artritisa, što značajno komplicira dijagnozu ranih oblika bolesti..

Uz reumatoidne čimbenike, u krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom otkrivaju se i druga antitijela, uključujući antinuklearni faktor, antitijela na stanice glatkih mišića, antifilagrinska antitijela (AFA) itd. Utvrđeno je da se AFA veže na antigene ciljeve koji sadrže aminokiselinu citrulin, koja je služila kao preduvjet razvoju laboratorijskih metoda za otkrivanje anti-CCP. Za dijagnosticiranje protutijela na CCP trenutno se koristi metoda enzimskog imunoanaliza, a rezultat se smatra pozitivnim kada je koncentracija protutijela u krvnom serumu bolesnika 5 Ua / ml i više..

Niz studija stranih i domaćih autora pokazao je da osjetljivost ove metode kod reumatoidnog artritisa praktički nije inferiorna u osjetljivosti od metode za otkrivanje reumatoidnih čimbenika (50-80%), ali je značajno premašuje u specifičnosti, koja se procjenjuje na 96-99%. Uz to, antitijela na CCP otkrivena su u gotovo 30% bolesnika s reumatoidnim artritisom koji su seronegativni na reumatoidni faktor..

Uzimajući u obzir ove podatke, određivanje anti-CCP u kliničkoj praksi može doprinijeti dijagnozi "ranog" reumatoidnog artritisa, kao i određivanju kontingenta pacijenata s lošijom progresijom progresije uništenja zglobova (rezultati brojnih studija pokazuju da u prisutnosti antitijela na CCP destruktivne promjene zglobovi se razvijaju u oko 70% bolesnika u sljedeće dvije godine). Slijedom toga, liječnik već u ranoj fazi bolesti može propisati odgovarajuću osnovnu terapiju koja pomaže u sprječavanju (ili usporavanju) erozivno-destruktivnog procesa kod takvih pacijenata..

Proučavanje T-sustava imuniteta u bolesnika s reumatoidnim artritisom uključuje procjenu kvantitativnih i funkcionalnih pokazatelja. To uključuje određivanje broja T-limfocita i njihovih subpopulacija, proučavanje proliferativnog odgovora limfocita na alergene ili nespecifične mitogene - fitohemaglutinin (PHA) i konkanavalin-A (Con-A), određivanje osjetljivosti limfocita na imunomodulatore itd..

Određivanje broja T-limfocita i njihovih subpopulacija provodi se metodom imunofluorescencije s monoklonskim antitijelima (MCAT) dobivenim na diferencijacijske antigene stanica. U bolesnika s reumatoidnim artritisom, unutar bazena T stanica, dolazi do povećanja broja T-limfocita s pretežno pomoćnom aktivnošću (Thl-tip), kao i omjera CD4 + / CD8 + (obično je ovaj pokazatelj 1,8-2,2).

Za određivanje funkcionalnog stanja T-sustava imunosti koriste se reakcija blast transformacije limfocita (RBTL) i reakcija inhibicije migracije leukocita (RTML) u prisutnosti mitogena, međutim, njihova primjena u reumatologiji obično je ograničena na znanstvena istraživanja.

Za procjenu funkcionalnog stanja humoralnog imunološkog sustava koristi se kvantitativno određivanje imunoglobulina u krvnoj plazmi. Glavno biološko svojstvo Ig je njegova interakcija s antigenima, staničnim membranama različitih vrsta i sustavom komplementa. U krvnom serumu bolesnika sa seropozitivnim RA utvrđuje se povećanje sadržaja svih klasa imunoglobulina - IgG, IgM i IgA. Krioglobulini se mogu otkriti u 30-50% RA bolesnika, posebno u sistemskim manifestacijama reumatoidnog artritisa, kao što su vaskulitis, pulmonitis, Raynaudov sindrom itd..

Za dijagnosticiranje stupnja aktivnosti imuno-upalnog procesa kod reumatoidnog artritisa od velike je važnosti određivanje koncentracije C3 komponente komplementa u krvnom serumu. Komplement je enzimski sustav koji se sastoji od više od 20 proteina-enzima krvne plazme. Mogu se aktivirati u određenom slijedu prema principu biološkog pojačanja specifičnom reakcijom antigen-antitijelo (klasični put aktivacije komplementa), kao i nespecifičnim čimbenicima (alternativni put aktivacije). C3 komponenta komplementa, čiji su receptori eksprimirani na mnogim stanicama, pojačava kemotaksiju leukocita, aktivira fagocitozu, a interakcija C3 i njegovih potkomponenata (C3b, C3c, C3d) s limfocitima B igra važnu ulogu u indukciji specifičnog imunološkog odgovora.

Razina C3 komponente komplementa u bolesnika s reumatoidnim artritisom u pravilu je normalna ili blago povišena. Smanjenje njegovog sadržaja opaža se u teškim zglobno-visceralnim oblicima bolesti, što ukazuje na aktivaciju sustava komplementa zbog stvaranja imunoloških kompleksa. U sinovijalnoj tekućini bolesnika s reumatoidnim artritisom sadržaj komplementa obično je smanjen. Učinak nekih osnovnih antireumatskih lijekova u RA (pripravci od zlata, D-penicilamin) povezan je upravo s inhibicijom aktivnosti sustava komplementa..

Kao što je već napomenuto, stvaranje imunopatoloških reakcija kod reumatoidnog artritisa povezano je s stvaranjem topivih kompleksa antigen-antitijelo - imunoloških kompleksa u cirkulaciji (CIC). Kliničko značenje CIC-a je da je njihova visoka koncentracija u krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom pokazatelj aktivnosti bolesti, a dinamička studija omogućuje procjenu učinkovitosti terapije. Broj CEC-a je naglo povećan u bolesnika sa seropozitivnim varijantama RA (često iznad 100 IU s normom od 22-66 IU).

Istraživanje sinovijalne tekućine također ima dijagnostičku vrijednost kod reumatoidnog artritisa. Eksudat koji se nakuplja u zglobovima karakterizira porast ukupnog broja stanica, sinovijalna tekućina postaje mutna, viskoznost joj se smanjuje i fibrinske pahuljice ispadaju. Sadržaj bjelančevina u sinovijalnoj tekućini, kao i u drugim biološkim tekućinama u tijelu, služi kao pokazatelj promjena propusnosti stanica i, prema tome, odražava aktivnost sinovitisa. U reumatoidnom artritisu koncentracija proteina obično doseže 40-70 g / l, dok je kod osteoartritisa 20-30 g / l.

Citološki pregled sinovijalne tekućine omogućuje nam prosudbu aktivnosti upalnog procesa: uz visoku aktivnost reumatoidnog artritisa uočava se porast citoze (do 20 x 109 / l stanica ili više) s prevladavanjem segmentno-nuklearnih leukocita (više od 80%), kao i ragocita (iznad 50%)... Ragociti su granulociti koji sadrže pojedinačne ili višestruke inkluzije u obliku sivih tijela u plavoj citoplazmi stanica veličine 0,5-2,0 μm. Posebno se dobro vide kod fazno kontrastne mikroskopije. Inkluzije su imuni kompleksi koji sadrže RF; oni također uključuju albumine, lipide, glikoproteine, fibrin, stanične jezgre itd. Ragociti se nalaze u SF u 30-97% bolesnika s reumatoidnim artritisom, a kod drugih bolesti zglobova - u 5-10 % bolesnika. Metodom oborina u sinovijalnoj tekućini bolesnika s RA također se može odrediti IgM, koji je normalno odsutan..

Mijelogram.

U bolesnika s reumatoidnim artritisom uočavaju se promjene i u hematopoezi koštane srži, najčešće reaktivne prirode. Konkretno, u citološkom ispitivanju koštane srži često se bilježi porast postotka monocita, limfocita i plazma stanica, što korelira s aktivnošću imuno-upalnog procesa. Ukupan broj mijelokariocita, kao i sadržaj limfocita i eozinofila, u pravilu se ne razlikuje od normalnih vrijednosti. U nekih se bolesnika opaža iritacija mijeloidne linije hematopoeze, kao i umjerena inhibicija procesa sazrijevanja eritroidnih stanica.

Rentgenski pregled zglobova često je od dominantne važnosti za dijagnozu "ranog" reumatoidnog artritisa, a također je potreban za procjenu dinamike bolesti. Radiografske snimke zglobova bolesnika s RA stupnjem otkrivaju oticanje mekih tkiva i periartikularnu osteoporozu (difuznu ili pjegavu), što je jedan od važnih i ranih radioloških znakova reumatoidnog artritisa, cističnog preoblikovanja koštanog tkiva. S razvojem osteoporoze epifize zahvaćenog zgloba izgledaju prozirnije nego normalno.

Sužavanje zglobnih prostora dragocjen je dijagnostički znak koji ukazuje na uništavanje zglobne hrskavice. Zglobne površine postaju nejasne i neravne, ponekad postoji izravan kontakt između kostiju koje čine zglob. Formiranjem značajnog defekta u kortikalnom sloju, radiografije pokazuju prvo pojedinačne (stadij II) koštane erozije (usur), a zatim višestruke (stadij III), koje s vremenom značajno povećavaju veličinu. Broj i brzina pojave novih obrazaca omogućuju nam da prosudimo prirodu tijeka RA.

Reumatoidni artritis. Sužavanje zglobnih prostora proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka

Reumatoidni artritis. Periartikularna osteoporoza, pregradnja racemozne kosti, suženje zglobnih prostora većine zglobova šake, višestruke erozije kostiju

U kasnim fazama reumatoidnog artritisa radiološki se određuju izražene destruktivne promjene u epifizama kostiju sa subluksacijom. Završna faza reumatoidnog procesa u zglobovima je razvoj multiple ankiloze (stadij IV).

Reumatoidni artritis. Periartikularna osteoporoza, višestruke erozije zglobova, subluksacije i ankiloza zglobova šake

Reumatoidni artritis. Periartikularna osteoporoza, pregradnja racemozne kosti, erozija kostiju, multipla ankiloza zglobova stopala


Za dijagnozu reumatoidnog artritisa također se koriste posebne metode za ispitivanje zglobova, uključujući artroskopiju. Upotreba ove metode omogućuje dijagnosticiranje upalnih i (ili) degenerativnih oštećenja hrskavice, procjenu stanja sinovijalne membrane, kao i uzimanje materijala za naknadni morfološki pregled. Artroskopija može značajno pomoći u dijagnozi "ranog" reumatoidnog artritisa, što dokazuju i rezultati biopsije sinovijalne membrane zglobova. Dakle, utvrđeno je da se histološki znakovi kroničnog sinovitisa otkrivaju već na samom početku bolesti, pa čak i u klinički ne zahvaćenim zglobovima.

Nove dijagnostičke metode uključuju računalnu tomografiju (CT) i snimanje nuklearne magnetske rezonancije (MRI). Uz njihovu pomoć moguće je identificirati promjene na kostima i periartikularnim tkivima, čija vizualizacija nije moguća prilikom izvođenja konvencionalne radiografije u ranim fazama bolesti..

Ultrazvučno skeniranje zglobova široko je uvedeno u kliničku praksu. Omogućuje dinamičko utvrđivanje stanja sinovijalne membrane, hrskavice i zglobne kapsule, susjednih mišića, kao i dijagnosticiranje minimalnog zglobnog izljeva i aseptične nekroze glava femura.

Top